填报人：_____________
填报日期：________年_____月___日
填报单位（盖章）：__________________
注：1、药品的计量单位是瓶数，有散装的情况可以使用小数。
2、省监狱管理局、省劳教局及市药品管理单位填报此表格时，所有库存均为本单位储存药品与治疗机构储存药品之和。
表2-2 儿童艾滋病免费抗病毒治疗药品季度使用情况报表
药品
| 剂型
| 剂量
| 包装规格
| 上季度库存量
（瓶）
| _月（瓶）
| _月（瓶）
| _月（瓶）
| 季度使用
小计（瓶）
| 本季度领取
总量（瓶）
| 本季度库存量
（瓶）
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司他夫定（D4T）
| 口服液
| 1mg/ml
| 100ml/瓶
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司他夫定（D4T）
| 胶囊
| 20mg
| 60粒/盒
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齐多夫定（AZT）
| 口服液
| 10mg/ml
| 240ml/瓶
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齐多夫定（AZT）
| 胶囊
| 100 mg
| 60粒/盒
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拉米夫定（3TC）
| 口服液
| 10 mg/ml
| 240ml/瓶
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拉米夫定（3TC）
| 片剂
| 150 mg
| 60片/盒
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依非韦伦（EFV）
| 胶囊
| 200 mg
| 90粒/盒
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依非韦伦（EFV）
| 胶囊
| 50 mg
| 30粒/盒
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奈韦拉平（NVP）
| 口服液
| 10 mg
| 240ml/瓶
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复方新诺明
| 口服液
| （200＋40）mg/5ml
| 60ml/瓶
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阿巴卡韦（ABC）
| 片剂
| 300mg
| 60片/盒
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阿巴卡韦（ABC）
| 口服液
| 20mg/ml
| 240ml/瓶
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克力芝（LPV/r）
| 口服液
| 80/20mg/ml
| 160ml/瓶
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克力芝（LPV/r）
| 片剂
| （100＋25）mg
| 60片/盒
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克力芝（LPV/r）
| 片剂
| （200＋50）mg
| 120片/盒
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