药品管理负责人签字盖章：
填表日期： 单位盖章：
注 ： “前三个月药品发放数量”为填报表格时，前三个月发放情况。如：12月2日填报表格时，该项指9、10、11月份的发放情况。同理，“每季度末月1日库存
量”则为12月1日当天库存量。
表1-4 儿童艾滋病免费抗病毒治疗药品临时申请表（略）
表2-1 成人抗艾滋病病毒治疗药品季度使用情况报表
广东省
市
年 第
季度
药品、剂型
| 上季度库存量
（瓶）
| _月（瓶）
| _月（瓶）
| _月（瓶）
| 季度使用小计
（瓶）
| 本季度领取
总量（瓶）
| 本季度库存量
（瓶）
|
拉米夫定3TC（300mg片剂）
| | | | | | | |
替诺福韦TDF（300mg片剂）
| | | | | | | |
克力芝LPV/r（200/50mg片剂）
| | | | | | | |
依非韦伦EFV（600mg片剂）
| | | | | | | |
奈韦拉平NVP（200mg×60片/瓶）
| | | | | | | |
齐多夫定AZT（300mg×60片/盒）
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司他夫定D4T（15mg×60粒/瓶）
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其他（请注明）
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