药品管理负责人签字盖章：
填表日期： 单位盖章：
注 ： “前三个月药品发放数量”为填报表格时，前三个月发放情况。如：12月2日填报表格时，该项指9、10、11月份的发放情况。同
理，“每季度末月1日库存量”则为12月1日当天库存量。
表1-3 儿童艾滋病免费抗病毒治疗药品季度计划申请表
广东省_________地市________________ ________年 第____季度
药品
| 剂型
| 剂量
| 包装规格
| 目前使用人数
| 前三个月药品发放数量 （瓶）
| 每季度末月1日库存量（瓶）
| 预计下季度使用人数
| 下一季度申请量（瓶）
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司他夫定（D4T）
| 口服液
| 1mg/ml
| 100ml/瓶
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司他夫定（D4T）
| 胶囊
| 20mg
| 60粒/盒
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齐多夫定（AZT）
| 口服液
| 10mg/ml
| 240ml/瓶
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齐多夫定（AZT）
| 胶囊
| 100 mg
| 60粒/盒
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拉米夫定（3TC）
| 口服液
| 10 mg/ml
| 240ml/瓶
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拉米夫定（3TC）
| 片剂
| 150 mg
| 60片/盒
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依非韦伦（EFV）
| 胶囊
| 200 mg
| 90粒/盒
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依非韦伦（EFV）
| 胶囊
| 50 mg
| 30粒/盒
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奈韦拉平（NVP）
| 口服液
| 10 mg
| 240ml/瓶
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复方新诺明
| 口服液
| （200＋40）mg/5ml
| 60ml/瓶
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阿巴卡韦（ABC）
| 片剂
| 300mg
| 60片/盒
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阿巴卡韦（ABC）
| 口服液
| 20mg/ml
| 240ml/瓶
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克力芝（LPV/r）
| 口服液
| 80/20mg/ml
| 160ml/瓶
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克力芝（LPV/r）
| 片剂
| （100＋25）mg
| 60片/盒
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克力芝（LPV/r）
| 片剂
| （200＋50）mg
| 120片/盒
| 从成人克力芝计划中解决
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