户主姓名

性别

年龄

户主

照片

乡镇村组

家庭人口

残疾人数

户主身份证号

残疾证号

家庭年人均纯收入

现住房状况

审

核

意

见

村民代表会议评议情况及村委会意见

呈报人： 村委会（章）

年 月 日

乡镇人民政府意见

审核人： 乡镇人民政府（章）

年 月 日

县残疾人联合会审批意见

审批人： 县残疾人联合会（章）

年 月 日