此表一式两份：参保人员、医疗机构

　　附件2
　　成都市基本医疗保险犬伤处置费用报销审核登记月报表

　　填报单位（盖章） ：　　　　　　　　　　　　　 填报人（签名）：　　　　　　　　　　　　　 填报时间：

序号

患者姓名

性别

年龄

家庭详细地址

身份证号

社保卡号码

就诊情况

狂犬疫苗情况

联系电话

暴露时间

就诊时间

接种完成时间

生产厂家

疫苗批号

合计人数

合计结算金额

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