附件：1．成都市基本医疗保险参保人员犬伤处置费用结算表
2．成都市基本医疗保险犬伤处置费用报销审核登记月报
成都市人力资源和社会保障局
成都市财政局
成都市卫生局
二O一一年九月六日
附件1
成都市基本医疗保险参保人员犬伤处置费用结算表
参保人员姓名
|
| 性别
|
| 年龄
|
|
个人社保编码
|
| 参加险种类别
| □ 城镇职工 □ 城乡居民
|
身份证号码
|
| 联系电话
|
|
受伤时间
|
| 就诊时间
|
|
接种完成时间
|
| 就诊医疗机构
|
|
参保人员伤口处置及疫苗注射完成情况
|
时间
| 治疗项目
| 数量
| 单价
| 备注
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
医疗费用总额
|
|
应由基本医疗保险统筹基金支付费用金额
|
| 医疗机构向参保人员实际垫付费用金额
|
|
参保人员签字确认已在该医疗机构领取费用
|
| 费用领取日期
|
|
医疗机构审核人签字
|
| 医疗机构审批人签字（并加盖单位公章）
|
|
