审核人（教育局）： 审核人（财政局）： 填表人（教育局）：
本表一式五份
附件4：
西安市民办、企业办幼儿园
提升等级或考核评估奖补资金申请表
所属区县
（盖章）
申请单位
申请时间
本表一式五份
幼儿园名称
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| 办园性质
（民办、企业办）
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所属区县和单位
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| 建园时间
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法 人
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| 园 长
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办园地址
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联系电话
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| 办园规模（班）
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占地面积（m2）
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| 在园儿童数（名）
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幼儿园提升等级
| 原幼儿园等级
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| 评定时间及部门
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现幼儿园等级
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| 评定时间及部门
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幼儿园考评结果（等次）
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| 评定时间及部门
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幼儿园情况简介
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（重点介绍办园条件、教师队伍、教育教学、卫生保健、办园特色和获奖情况）
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资金申请项目
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（主要填写申请奖励补助资金项目、申请金额、用途，并按要求附相关资料。）
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申请单位意见：
负责人签字
单位（盖章）
年 月 日
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区县初审意见：
区县教育局（盖章）
年 月 日
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市级审定意见：
市教育局（盖章）
年 月 日
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