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申请事项

受理日期

年　 月　 日

受理编号

[　]气球资质办理[　　]第[　]号

核查情况

法人证号

有效期至

年　月　日

注册资金

万元（人民币）

法定代表人

经营范围

办公面积

M²

仓库面积

M²

施放气球

资格人数

中级或以上技术职称

人数

专业

人员技能

知识测试

共参加测试（　 ）人，其中合格（　）人。

周边环境

安全状况

□ 较好　　□ 一般　　□ 不理想

仪器设备

□ 齐全　　□ 不齐全　　　　　（详细清单另附）

安全相关许可证、准运证、检测报告、安全责任保证书等材料（或委托存放、运输协议书及受委托方相关资质）

□ 有　　 □ 无

材料名称：

施放气球安全保障责任制

□ 有　　 □ 无

施放气球安全操作规程

□ 有　　 □ 无

其他情况（可另附）：

核查意见

核查人（签字）：　　　　　　　　　 日期：　　年　 月　 日

申请单位意　 见

负责人（签字）：　　　　　　　　　 日期：　　年　 月　 日