机构全称

法定代表人

（负 责 人）

地　　址

机构性质

行政机关

其他组织

行政强制

类　型

队伍状况

编制人数

实际人数

持有行政执法

证件人员总数

持有国家有关部门颁发的行政执法证件人员数

持有省政府核发的

行政执法证件人员数

法律依据

单位意见

负责人：　　　　　　　年　　月　　日　　　　

备　注