申报理由：（包括：单位基本情况、基地科普特色、主要科普载体、科普工作实力、开展科普活动情况、社会认同度等）

单位主管科普负责人

职务

姓名

联系电话

E-mail

科普工作部门负责人

职务

姓名

联系电话（手机）

E-mail

基地日常工作联系人

职务

姓名

联系电话（手机）

E-mail

相关科普工作制度、本年度工作总结和下一年科普工作计划

名称：（附文本）

年科普投入

财政投入：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　万元

单位投入：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　万元

其它投入：（请注明来源）　　　　　　　　　　　　　　　　　 万元

科　普　设　施

场地

占地面积㎡

建筑面积㎡

使用面积㎡

展厅面积㎡

活动室面积

㎡

教室面积㎡

室外活动面积㎡

室外展区面积㎡

放映厅

个数

座位数

主要科普设施及器材：（教育基地：重点说明科普载体情况；培训基地：重点说明教学设施；研发基地：重点说明开发研究科普产品的技术设备；传媒基地：可以不填。）

科普教育基地

固定展陈（个）

年推出专题展（个）

年推出主题活动

（个）

组织或参加大型科普活动（次）

年对外开放天数

（天）

年参观或参与活动人次（次）

对青少年的优惠政策：（附文本）

科普培训基地

已编制过各类科普培训教学大纲

已编写过科普培训教材

已执行过科普培训课程计划

已开展过科普培训班

已培训过科普人员

个

套

个

个

人次

科普传媒基地

电台、电视台年安排科普节目

固定科普栏目设置与播出

专题科普节目播出

个

期数

小时/月

个

小时/年

出版社、期刊、报纸发行科普作品

出版社年出版科普作品总量

科普期刊、科普报刊年发行量

非科普期刊、科普报刊

固定科普栏目个数

固定科普栏目占全部栏目比例

发行量

种

册

份

个

%

份

科普研发基地

科普产品研发方向：

已研发过科普产品

套

件

基地主要科普人员

姓名

性别

受教育情况

职务

职称

从事工作

所在部门

学历

专业

申报单位负责人签名：

申请单位（公章）

年　　 月　　 日

主管单位（公章）

年　　月　　日

区县科委推荐意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 区县科委（公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

专家组评审意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 专家组组长签名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　 日

市科委意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 市科委（公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日