填表人：
填表时间：
年
月
日
附表3
小学生碘缺乏病健康教育现况调查表
（五年级小学生）
| 调查说明：
1．调查时，请老师回避。
2．调查结束后，向学生宣讲正确答案。
3．每题1分，5分为优秀，4分为良好，3分为及格。
问卷填写说明：
1. 本次调查不是考试，不记名次，对你的成绩没有影响。
2. 在你认为正确的答案上打 “√” 。
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填表日期________年_____月_____日 得分：
一、基本情况
1．______省（区、市）______县（区）______镇（乡）______学校
2．年龄______岁
3．性别 ①男 ②女
二、知识与行为
1．人体缺碘的主要危害有哪些？（最多选2个）
①地方性甲状腺肿大（粗脖根或大脖子） ②腹泻（拉肚子）
③不同程度的智力损害 ④不知道
2．预防缺碘，最安全、有效、省钱的方法是什么？（选1个）
①吃肉 ②吃碘盐 ③吃蔬菜、水果 ④鸡蛋、牛奶 ⑤不知道
3．你知道市场的袋装盐上的图案 （亦可使用各省盐袋上的标志）是什么含义吗？
① 没有任何含义 ②表示是合格碘盐 ③不知道
4．炒菜时，碘盐应该什么时候放？（选1个）
①先放盐后放菜 ②菜快熟了再放盐
③什么时候放盐都行 ④不知道
5．你向父母讲过碘缺乏病知识吗？
①讲过 ②没讲过 ③请举例_________________________
附表4
家庭主妇碘缺乏病健康教育现况调查表
（20-50岁家庭主妇）
| 入户调查说明：
1．采用调查员入户询问的方式进行。
2．用当地群众可以理解的语言解释问题和选项。
3．调查结束后，向群众宣讲正确答案。
4．每题1分，5分为优秀，4分为良好，3分为及格。
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调查员姓名______________ 单位______________
调查日期_______年_____月____日
得分：
一、基本情况
1．_______省（市、自治区）_______县（市、区）_______镇（乡）村（街道）
2．年龄______岁
3．文化程度
①没上过学 ②小学 ③初中 ④高中 ⑤大学 ⑥大学及以上
4、职业
①农民 ②工人 ③服务业人员 ④科技人员（包括教师、记者等）
⑤机关干部 ⑥医生 ⑦家务 ⑧其他_____
二、知识与行为
1．你们家平时一般买什么什么样的盐？
①有什么盐买什么盐 ②带有图案 的袋装盐③没有图案 的袋装盐 ④其他_______
2．缺碘的主要危害有哪些？（最多选3个）
①地方性甲状腺肿大（粗脖根或大脖子） ②腹泻（拉肚子）
③不同程度的智力损害 ④孕妇早产、流产 ⑤不知道
3．预防缺碘，最安全、有效、省钱的方法是什么？（选1个）
①吃肉 ②吃碘盐 ③吃蔬菜、水果 ④鸡蛋、牛奶 ⑤不知道
4．做菜时，碘盐应该什么时候放？
①先放盐后放菜 ②菜快熟了再放盐
③什么时候放盐都行 ④不知道
5．你知道市场的袋装盐上有图案 是什么含义吗？
①没有任何含义 ②表示是合格碘盐 ③不知道
碘盐半定量测定结果：
盐的种类：1．精制盐 2．粗盐 3．粉洗盐
含碘情况：1．非碘盐 2．碘盐（1）合格（2）不合格
附表5
防治碘缺乏病健康教育情况调查表
省
市 区（县）
年份
| 发放
宣传单（张）
| 发放
宣传画（张）
| 广 播
| 电 视
| 知识
竞赛
（次）
| 宣教
展览
（次）
| 墙报
板报
（次）
| 固定
宣传栏
（块）
| 编印
科普书
（册）
| 出动
宣传车
（辆次）
| 中、小学教育
学校数（个）
| 经费投入（万元）
|
台次
| 时间
| 场次
| 时间
| 开展
| 未开展
| 有教材学校数
| 县级
| 地（市）级
| 省级
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2004
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2005
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2006
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合计
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填表人：_________ 电话从时间：______年_____月_____日
附表6
碘盐生产、加工、销售情况调查表
省
市 区（县）
项 目
| 2004年
| 2005年
| 2006年
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总人口数（人）
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碘盐加工总量（吨）
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碘盐计划销售量（吨）
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碘盐实际销售量（吨）
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人均碘盐食用量（kg /年）
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批质量合格率（%）
（35±15mg/kg）
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中位数（mg/kg）
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碘盐变异系数%
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碘盐批发批质量合格率（％）
（35±15 mg/kg）
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碘盐小包装百分比（%）
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碘盐定点生产加工厂家数
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备 注
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填表人：_____________ 填表时间：
__ ___ _年____月___日
附表7
碘盐零售点情况调查表
省
市
县（市、区） 乡镇（社区）
商店名称
| 食盐零售许可证
| 进货渠道
| 碘盐标志
| 加碘量说明
| 产品说明
| 零售价（元）
| 零售包装
| 备 注
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有
| 无
| 批发站
| 非批发站
| 有
| 无
| 有
| 无
| 有
| 无
| 500克
| 1000克
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| 小包装
| 散装
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