注：1.正常使用村数指：常年供应符合国家饮用水卫生标准的病区村数； 2.实际受益人口指：正常使用村数相应的人口数。
填表单位（签章）： 填表人： 填表时间： 年 月 日
表5 饮水型地方性砷中毒防治调查表（高砷地区）
区（县）
序号
| 高砷
乡
| 高 砷 村
| 2006年防治知识
知晓率（%）
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高砷
村数
| 2004年以前
| 2004～2006年
| 高砷村人口数
| 实际受益人口数（万）
|
改水村数
| 改水率（%）
| 正常使用村数
| 正常使用率（%）
| 改水村数
| 改水率（%）
| 正常使用村数
| 正常使用率（%）
| 2004年以前
| 2004～2006年
| 中、小
学生
| 家庭
主妇
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合计
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注：1.正常使用村数：指常年供应符合国家饮用水卫生标准的病区村数；
2.实际受益人口：指正常使用村数对应的人口数；
3.高砷地区：指水砷＞0.05mg/L，且无砷中毒病人的地区。
填表单位（签章）： 填表人： 填表时间： 年 月 日
表6 大骨节病防治调查表
区（县）
序号
| 病区乡
| 病区村数
| 病区儿童X线检出小于20%的村数
| 病区人口
| 2004 ～ 2006年防治措施
|
病区乡
人口数
| 病区村人口数
| 病区儿童X线检出小于20%的人数
| 退耕还林（草）
| 补硒
| 换粮
| 搬迁
|
村数
| 面积
（亩）
| 受益
人数
| 县数
| 村数
| 受益人数
| 县数
| 村数
| 受益人数
| 户数
| 受益人数
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填表单位（签章）： 填表人： 填表时间： 年 月 日
表7 克山病防治调查表
区（县）
序号
| 病区
乡
| 病区乡人口数
（万）
| 2004年
| 2005年
| 2006年
|
预防性补硒
| 急、亚急型新发病例数（人）
| 预防性补硒
| 急、亚急型新发病例数（人）
| 预防性补硒
| 急、亚急型新发病例数（人）
|
乡数
| 人数（万）
| 覆盖率（%）
| 乡数
| 人数（万）
| 覆盖率（%）
| 乡数
| 人数（万）
| 覆盖率（%）
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合计
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