附件：农药中毒报告卡及填报说明
山东省卫生厅
二○○七年九月十日
附件
卫统36表-3
农药中毒报告卡
卡片序号
| 省（自治区、直辖市） 地、市 县 乡（镇） 村
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身份证号*
| 姓名
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性别 1男□ 2女□
| 年龄 岁
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中毒农药名称
| 中毒农药种类
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中毒类型 1生产性自用□ 2生产性受雇□
3生活性误服（用）□ 4生活性自服□
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转归 1治愈 □ 2好转□ 3死亡□
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诊断日期 年 月 日
| 死亡日期 年 月 日
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诊断单位（盖章）： 单位负责人：
填表人： 填表日期：_____年____月 ____日
*非必填项
填卡说明
1．制卡目的：依据《
国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》、《
农村农药中毒卫生管理办法（试行）》和有关法律、法规的要求，为预防、控制农药中毒防治工作提供依据，保障农业劳动者健康而制定本报告卡。
