死亡原因分析及初步结论：

科主任：　　　　　　　　　　　 主治医师：　　　　　 经治医师：

值班医师：　　　　　　　　　　 值班护士：　　　　　 其他有关人员：

最后结论：

　　　　　　　　　　　　　　　　　院长　　　　　　　　　　 年　 月　 日

备注：

区县级评审个案分析

致死的主要疾病诊断　　 A、致死的直接原因　　　　　　　　　　　　　　　　

B、并发症　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

C、致死的主要疾病即根本死因　　　　　　　　　　　

死因诊断依据　 1.尸检　2.病理　3.临床　 4.死后推断

死因分类　 □□

评审结果　 1.可避免　2.创造条件可以避免　3.不可避免

影响死亡的主要因素　 1.　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □□

2.　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □□

3.　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □□

三个延误　决定就诊的延误：a是　b否；如是，依据　　　　　　　　　　　　　

交通的延误：a是　b否；如是，依据　　　　　　　　　　　　　　　

医疗处理的延误：a是　b否；如是，依据　　　　　　　　　　　　　

医疗处理延误为（可多项选择）：　a村级接生员　b乡卫生院　c县级医院

d省级医院　 e计划生育指导站

评审意见：

评审组成员签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

评审日期：　　　年　　 月　　　日