㈢评审结果的分析和利用
市及区县妇幼保健机构应加强对孕产妇死亡评审结果的分析和利用，通过对孕产妇死因、主要影响因素、延误等方面的分析，查找高危因素和高发地区，提出有效的干预措施，为卫生行政部门各项政策和措施的制定提供有力的依据。
附件：1、十二格表评审方法
2、孕产妇死亡评审个案分析内容
3、孕产妇死亡评审总结的书写
4、淄博市孕产妇死亡评审表
附件1：
十二格表评审方法
十二格表评审方法是世界卫生组织推荐的对个案孕产妇死亡进行评审的方法，即从个人、家庭、居民团体，医疗保健机构，社会其他部门这3个环节的知识技能、态度、资源、管理系统4个方面进行全面评审。
一、十二格表评审方法的形式及内容
十二格表评审方法从3个环节、4个方面，全面分析每例孕产妇死亡过程中存在的各种问题，并找出其中的主要问题。
十二格表评审的内容与形式
| | 知识技能
| 态 度
| 资 源
| 管理系统
|
个人、家庭及居民团体
|
|
|
|
|
医疗保健系统
|
|
|
|
|
社会其他相关部门
|
|
|
|
|
㈠3个环节：
1、个人、家庭及居民团体：三者称为非正式的保健系统；
2、医疗保健系统：包括各级医疗保健机构，含县、乡、村三级医疗保健网。这一环节要注意发挥基层妇幼保健人员在个人、家庭、居民团体与医疗保健机构之间所起的桥梁作用；
3、社会其他相关部门：包括交通、通讯、教育等相关部门以及政府的相关决策机构。
㈡4个方面：
1、知识技能问题：指由于缺乏信息、教育水平低或缺乏培训等所造成的知识技能问题。在个人、家庭及居民团体环节上，表现为人们对健康行为不了解，对存在的健康问题认知不足以及发现健康问题时寻求帮助方式不当；在医疗保健系统环节上，表现为医务人员对某一健康问题的不能识别、不会处理，或选派不适当人员处理某一健康问题；在社会其他相关部门则表现为在有关政策制定时未考虑到可能对孕产妇的健康与安全产生影响。
2、态度问题：在个人、家庭及居民团体环节上，人们出现健康问题时，对寻求医疗保健机构等相关部门的帮助存有顾虑。在医疗保健系统环节上表现为有关人员缺乏责任心或应有的工作热情；在其他相关部门环节上表现为不愿提供可能的帮助。
3、资源问题：包括人力、资金以及材料（基本设备、血源、药品等）。
4、管理问题：主要是组织管理系统的问题，如医疗保健机构的管理制度不完善，相关科室配合不协调等。
