二、存在的主要问题
（一）规章制度陈旧，未能及时按照新的医疗卫生法律法规修改完善。部分规章制度尤其是首诊医师负责制、三级医师负责制、大中型手术术前讨论制、疑难危重死亡病例讨论制、手术分级制、知情同意制落实不够到位，有的未经讨论或经讨论但无记录。
（二）部分医疗单位工作纪律松懈，门诊医师迟到、早退、串岗、替岗现象时有发生。病历首页项目填写不完整，内容不详细。病案室布局不合理，防水、放火、防盗安全保障措施不到位。
（三）部分医疗单位及医务人员依法执业淡薄，存在超范围执业、聘任非卫生技术人员行医、跨类别执业等违法违规行为；部分医疗单位未经审批擅自在电视、报纸、户外发布医疗广告。
（四）部分医疗机构未按《
处方管理办法》要求使用新处方，麻醉药品未及时入库，登记、签名有缺项，麻醉药品注射卡项目填写不全。个别医疗机构《放射诊疗许可证》办理不及时，警示标志不全，防护意识不强，防护用品不足，个人剂量检测不到位，维护、维修、保养、监测资料保存不完整。临床实验室未集中设置、统一管理。
（五）护理人员配置严重不足，护理服务示范病房创建资料不健全，少数护理人员床边护理操作不规范。医院感染管理组织不健全，专兼职人员配备不足，供应室、手术室等重点部门院感质控措施及耐药菌株监测、目标性监测落实不到位。这些问题我们要高度重视，采取有效措施，认真研究解决。
三、下一步工作要求
（一）开展“医院管理年”和“三优一满意”活动，是今年全市各级卫生行政部门和医疗机构工作的重要内容，是进一步加强医院管理、提高医疗质量、规范医疗行为、保障人民群众就医安全的重要手段和有效措施。因此，各级卫生行政部门和医疗机构，要进一步统一思想，提高认识，结合这次督查组提出的问题和不足，突出重点，强化持续改进措施，认真落实各项活动任务。
（二）各医疗单位要严格按照《
医疗机构管理条例》、《
执业医师法》及《
护士管理办法》的规定和要求，规范诊疗科目名称，按时完成医疗机构校验、执业医师考核及护士执业注册等工作，严格按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目开展诊疗活动，确保医疗机构及医务人员执业规范，合法有效。要认真贯彻《山东省医疗护理文书书写规范》，严格执行诊疗护理常规及技术操作规程，落实首诊医师负责制、三级医师查房制、术前及死亡疑难危重病例讨论制、知情同意制等医院管理核心制度。加强医师外出会诊、医学诊断证明出具的管理，建立相应的规章制度及审查登记制度。加强运行病历和病案的管理和质量控制，完善管理工作制度，落实安全保障措施。进一步健全和完善知情同意制度，严格执行交接班制度，对重点病人和有医患纠纷苗头的病例要采取医师、科室、医院三级预警制度，有效防范医疗事故的发生。
