淄博市卫生局关于对全市医院管理年暨“三优一满意”活动督查情况的通报
（淄卫字[2007]249号）
各区县卫生局、高新区卫生处，市属医疗单位、市管医院，各有关单位：
为认真贯彻全国、全省、全市医院管理年、医疗质量管理效益年和医院管理工作会议精神，落实各项工作任务，推动全市“三优一满意”活动深入开展，我局于2007年10月16日-25日，抽调医疗、护理、感染、药剂、检验、影像、病理、管理等专业专家50余名，分六个组，采取听汇报、实地查看和现场考核考试等办法，对全市37处区县以上医疗机构进行了督导检查。现将有关情况通报如下：
一、基本情况
全国、全省全市医院管理年和医院管理工作会议召开后，各级卫生行政部门和医疗单位在总结近几年医院管理年和医疗质量管理效益年活动经验基础上，认真分析存在的问题和不足，突出重点，强化措施，普遍制订了2007年医院管理年、医疗质量管理效益年和“三优一满意”活动实施方案，并认真组织实施，医院管理工作取得了明显成效。
（一）医疗质量管理体系进一步完善，依法执业意识不断增强。各医疗单位普遍健全完善医疗质量管理控制体系，成立了质控科，建立考核评价体系及激励约束机制，实行三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，医疗质量实施全程监控。各医疗单位定期研究医疗质量和医疗安全管理工作，组织开展经常性监督检查，针对存在的问题制定持续改进措施，不断强化全员质量意识、责任意识和安全意识。各医疗单位认真贯彻《
医疗机构管理条例》、《
执业医师法》和《
护士管理办法》等卫生管理法律、法规，按时校验《医疗机构执业许可证》，严格医务人员及医疗服务要素的准入，严格按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目，提供与其功能任务相适应、能力可及的医疗服务。医护人员持证上岗，依法执业，积极开展“三基三严”训练和岗位练兵活动，岗位培训和继续医学教育落实到位。
（二）医疗行为规范，医疗质量不断提高。各医疗单位认真执行诊疗护理常规和技术操作规程，严格落实首诊医师负责制、三级医师查房制、疑难危重死亡病例讨论制、术前讨论制、手术分级制、知情同意制、病历书写制、医师会诊制等各项医疗规章制度。市中心医院出台了《关于病历书写的补充规定》，对三级医师病历书写的数量和质量提出明确要求。多数医疗单位把医疗文书当作提高医疗质量和防范医患纠纷的重要内容来抓，普遍实行了组、科、院三级质控，积极开展病历质量检查和评比活动，强化病案管理，健全完善病历查阅和复印制度，病历质量和运行得到了有效监控。单病种临床诊疗护理路径规范科学，落实到位。加强药事管理，定期研究分析临床用药情况，指导临床科学用药，基本做到了合理用药、规范用药、合法用药。各医疗单位普遍实行药品通用名处方，开展了处方点评工作，制定了切实可行的评价方法和指标，严格奖罚，处方质量进一步提高。麻醉药品和精神药品管理步入规范化，各种帐册登记齐全，帐物相符，记录完整认真，保证了麻醉药品和精神药品的管理使用安全。二级以上医疗单位普遍开展临床实验室室内质量控制和实验室室间质量评价工作，院感质控措施到位，消毒、灭菌、隔离与医疗废物处置基本符合标准要求。市妇幼保健院实行了上报式医院感染病例监测、漏报调查、现患调查、目标性监测、环境卫生学监测，将院感监控关口前移，提高了监测质量和监控效率。
