姓　名

性　别

出生年月

学　历

从事心血管病临床工作时间

技术职务

是否已取得《医师执业证书》

是

否

从事介入诊疗技术工作时间

是否经过卫生部认定的血管病介入诊疗培训基地系统培训

是

否

接受培训的时间

＞1年

＜1年

考核合格

是

否

作为术者每年完成的各类心血管病介入诊疗例数

冠脉造影

例数

相关死亡

例

冠心病治疗

例数

相关死亡

例

射频消融

例数

相关死亡

例

起搏器安装

例数

相关死亡

例

先心病介入治疗

例数

相关死亡

例

作为术者5年来累计完成心血管病诊疗例数

冠脉造影

例数

相关死亡

例

冠心病治疗

例数

相关死亡

例

射频消融

例数

相关死亡

例

起搏器安装

例数

相关死亡

例

先心病介入治疗

例数

相关死亡

例

所在单位审核意见

（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日

所在单位上级主管部门审核意见

（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日

市级卫生行政部门审核意见

（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日

专家组评价意见

年　 月　 日

省级卫生行政部门审核意见

（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日