保险兼业代理机构名称

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代理险种

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申请机构声明

1.本机构所提供的全部证明文件和资料真实、准确，并对此负全部责任；

2.本机构承诺遵守保险监管规定，从业期间合规经营，主动接受并积极配合监管部门履行职责。

负责人：　　　　　　　　　　　　　　　申请机构（盖章）：

年　　月　 日

保险公司意见

负责人：　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　 （盖章）