保险兼业代理机构名称

单位负责人

《资格证书》编号

营业执照注册号

组织机构代码

主营业务

上一年度主营业务收入是否在80万元以上　　　　　　　　　　是 □　 否 □

申请延续的代理险种

许可证编号

许可证有效期截止日期

联系人

联系电话

营业地址

最近三年内接受保险监管、工商、税务等部门监督检查情况

申请机构声明

1.本机构所提供的全部证明文件和资料真实、准确，并对此负全部责任；

2.本机构在提交申请前一年内无任何违法违规行为；

3.本机构承诺遵守保险监管规定，从业期间合规经营，主动接受并积极配合监管部门履行职责。

负责人：　　　　　　　　　　　　　　　 申请机构（盖章）：

年　　月　 日

保险公司意见

负责人：　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　 （盖章）