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河北省食品药品监督管理局关于印发《河北省基本药物供货药品样品备案管理实施细则(试行)》的通知


　　附表3：供货药品备案样品回执

××市食药监基备字第　　 号
供货药品备案样品回执

×××××公司（厂）：
　　你公司（厂）的基本药物供货药品样品备案材料收悉。经我局审核，下列品种（见备案样品清单）符合备案条件，准予备案。

（审核机关章）
年　　月　　日

　　你公司（厂）的基本药物供货药品样品已收到，符合要求。

（存放单位章）
年　　 月　　 日

　　备案样品清单

药品名称

规格剂型

样品数量

批号

批准文号

样品留样地点

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　



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