| 检 查 内 容
| 扣分依据
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（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识（50分）
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1、宣传教育（50分）
| 1.1（20分）通过现场讲座、网络视频、展览展示、媒体报道等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医。
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1.2（20分）围绕“医疗质量万里行”活动主题，通过医院网站、院报院刊、报纸杂志、电视电台组织开展形式多样的宣传报道活动。
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1.3（10分）没有产生较大社会影响的负面新闻和事件。
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（二）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服务能力和服务水平，提高患者满意度（90分）
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2.1开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务（20分）
| 2.1.1（10分）医疗机构有逐步推动志愿者医院服务工作开展的计划，有初步的管理制度和工作机制，并已启动相关工作。
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2.1.2（10分）医疗机构有开展医疗人员志愿服务的工作计划、经费保障，建立了管理制度和工作机制，并已组织开展相关工作。
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2.2优化门急诊环境和流程，广泛开展便民服务（50分）
| 2.2.1（16分）开展“先诊疗，后结算”服务（一站式付费）
| 2.2.1.1（6分）制定推进“先诊疗，后结算”服务的工作计划，初步建立“先诊疗，后结算”服务工作的管理制度和工作机制。无工作计划扣6分；有工作计划但未建立有关管理制度和工作机制的，扣3分。
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2.2.1.2（4分）已实施“先诊疗，后结算”服务，运行良好并取得良好实际效果，未实施的扣4分；未达到使用 “先诊疗，后结算”模式患者数占就诊患者数10%的扣2分。
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2.2.1.3（6分）通过多种形式进行宣传推广，门诊抽查5位复诊患者对医疗机构开展“先诊疗，后结算”服务的知晓情况，每发现1名患者不了解，扣2分。
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2.2.2（12分）优化门急诊服务，广泛开展便民门诊服务
| 2.2.2.1（4分）医疗机构有优化患者门急诊就诊流程的具体措施，有门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案，并已组织实施。无措施、预案的，扣6分；有措施、预案但未组织实施的，扣4分。
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2.2.2.2（3分）门急诊应设有完善、清晰易懂的医疗就诊标识，能够合理规划患者流向，不符合要求的，扣3分；
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2.2.2.3（2分）有需求、具备条件的医院应当开展双休日及节假日门诊，充实门诊力量，延长门诊时间，未开展的，扣2分
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2.2.2.4（3分）医疗机构具有科学、合理的门急诊导诊措施（例如：门急诊设立导诊台、导诊人员等）引导患者就诊，不符合要求的，扣3分。
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2.2.3（10分）优化入、出院服务
| 2.2.3.1 （6分）医院有统一的住院患者陪检系统，不符合要求的，扣3分；医疗机构能够做到患者入、出院时有专人送入、送出病房，不符合要求的，扣3分。
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2.2.3.2（2分）患者的费用结算等财务事项，由财务部门派人员完成，医疗机构能够为患者提供预约出院结算服务，患者可以在节假日及时办理出院结算手续，以上要求1项不符合扣2分。
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2.3.3（2分）患者办理入、出院手续等候时间不超过10分钟，不符合要求扣2分。
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2.2.4（12分）检查结果查询服务
| 2.2.4.1（4分）医疗机构应当有缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施，没有具体措施或虽有措施但未组织实施，扣4分。
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2.2.4.2（3分）超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟。大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。不符合要求扣3分。
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2.2.4.3（5分）医疗机构设立专门的检查结果查询电话，能够向患者提供多种形式的查询服务（例如：现场、电话、短信、网络查询中至少1项查询方式），未开展的，扣5分。
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2.3预约门诊服务（20分）
| 2.3.1（3分）医疗机构建立预约诊疗服务工作制度和管理规范，具有完善的工作机制。
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2.3.2（6分）设立专职人员负责预约诊疗服务，在医疗机构内部适当位置设置预约门诊服务台或窗口，向患者提供预约诊疗服务，建立医疗机构预约挂号台帐或相关记录。
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2.3.3（3分）能够向患者提供2种以上形式的门诊预约服务，如电话预约、现场预约、网络预约、诊间预约等。
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2.3.4（3分）制定逐步提高门诊预约比例的计划并组织实施，推动门诊预约比例的提高。
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2.3.5（5分）至2011年底，城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的20％，本地患者复诊预约率达50％，口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率达到60％。
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（三）继续贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发〔2009〕51号），加强医疗质量管理与控制（80分）
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3.1切实加强医院内部管理和基础医疗质量管理（10分）
| 医疗机构切实加强医院内部管理和基础医疗质量管理，继续强化临床专科能力建设和医务人员培训，加强医疗服务过程中重点环节、重点区域、重点人员管理；查看相关资料，不合格的每项扣2分。
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3.2开展临床路径等病例信息登记工作（20分）
| 医疗机构按照有关规定，开展临床路径、单病种质控、常见肿瘤性疾病、心血管介入诊疗技术和血液净化技术病例信息登记工作。抽查相关病历信息登记，未建立的，扣20分；登记不全的，扣10分。
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3.3.按照《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》，加强医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。（50分）
| 3.3.1（20分）开展医疗质量管理与控制工作
| 3.3.1.1（15分）医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作；按照相关规定接受卫生行政部门和市级质控中心（或区县质控组）的质控检查，报送质控信息，根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。如医疗机构的相关专业在市卫生局医政处编发的质控简讯（市级质控中心督查结果）被判定为不合格或存在严重医疗质量问题的，每次扣5分；如在区县卫生局编发的质控简讯（区县质控组督查结果）被判定为不合格或存在严重医疗质量问题的，每次扣2.5分。
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3.3.1.2（5分）制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划，定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。未建立的，每项扣2.5分。
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3.3.2（30分）组织实施医疗质量和医疗安全的管理与评估指标相关工作（三级综合医院）
| 3.3.2.1（5分）建立医疗质量管理与控制指标管理相关工作制度和医疗安全的管理与评估实施工作方案，未建立的，每项扣2.5分。
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3.3.2.2（10分）做好本机构住院死亡类指标、重返类指标、医院感染类指标、手术并发症类指标、患者安全类指标、医疗机构合理用药指标、医院运行管理类指标等7类指标的计算等相关工作。未开展的，每项扣1分。
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3.3.2.3（15分）抽查医院7类指标中的部分指标，包括运行管理类指标、 重点手术住院死亡率、重点病种患者出院31天内再住院率、手术患者并发症发生率、就诊使用抗菌药物的百分率、住院患者人均使用抗菌药物品种数等相关指标情况，不合格的，每项扣2分。
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（四）落实医疗质量和医疗安全的核心制度（100分）
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4.1 核心制度知晓情况
（10分）
| 抽查外科、内科系统各2个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣1分。
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4.2首诊负责制（10分）
| 4.2.1 （3分）抽查急诊内科、外科各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣1.5分，概念不清、掌握不全每人扣1分。
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4.2.2 （3分）抽查急诊外科2名医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况。对处理流程有缺陷的每人扣1.5分。
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4.2.3 （4分）抽查外科、内科系统各2个病房各1位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中医师审核程序；对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录的，每人（次）扣2分。
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4.3查房制度（10分）
| 抽查外科、内科系统各2个病房，每个病房抽查2份运行病历（外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历），检查查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。
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4.4疑难病例讨论制度（10分）
| 抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本，检查2010年4、5、6月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病房扣2.5分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。
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4.5危重患者抢救制度（10分）
| 抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况：无危重患者抢救预案的，每例扣2分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣2分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣2分；各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣2分。
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4.6会诊制度（10分）
| 抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。抽查外科、内科系统各2个病房，每病房各2份运行病历会诊制度执行情况：急会诊未在10分钟内到场的，每例扣2分；常规会诊未在48小时内完成的，每例扣2分；会诊医师为住院总医师以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣0.5分。
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4.7术前讨论制度（10分）
| 抽查外科系统2个病房三级以上手术的术后运行病历各2份。无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等），每项扣0.5分。
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4.8死亡病例讨论制度（10分）
| 4.8.1 （5分）抽查2010年上半年死亡病例2份：未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣2.5分；
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4.8.2 （5分）抽查内、外科系统各2个病房的死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记录本的，每例扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足，无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每项扣0.5分。
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4.9交接班制度（10分）
| 参加1个病房的早交班：早交班无科主任（病房主任）参加的，扣2分；内容简单、重点不突出的，每例扣1分；医护交班内容不符的，每例扣1分；
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