项　 目

实际发生金额

实际免费金额（元）

承办单位审核意见

普通殡葬专用车遗体接运费

盖章（业务专用章）：

遗体消毒费

三天内普通冷藏柜遗体存放费

普通火化设备遗体火化费

骨灰盒费

其他项目：

合　 计：