考 核 标 准

分 值

考 核 办 法

备注

一、医政管理

340

一、“医院管理年”活动。医院管理年活动重点突出，措施有力，成效显著。医院环境清洁，美化绿化，秩序优良，导医服务热情，举报（投诉）电话、群众意见箱健全完善，轮椅、饮用水、座椅、费用一日清单等便民设施到位。

20

实地察看及查阅有关资料。“医院管理年”活动措施不力扣8分，效果不明显扣5分。其他每项达不到要求扣2分。

二、“三基三严”训练。“三基三严”训练有计划、有部署、有措施、有考核，领导重视，措施有力，参与面广，效果明显。

20

“三基三严”训练活动无方案扣5分，无具体工作措施扣3分，效果不明显扣2分。

三、核心医疗制度。三级医师查房制、术前危重死亡疑难病例讨论制、知情同意制、病历书写制度、手术分级制度等医疗质量安全核心制度落实到位。年内无一级负主要责任医疗事故发生。

50

查看有关资料。年内发生一级负主要责任医疗事故此项不得分。随机抽查10份运行或出院病历，发现丙级病历1份扣10分，其他每项达不到要求扣2分。

四、护理管理。护理人员配备达到标准，待遇落实到位。护理服务示范病房和护理岗位技能训练活动有计划、有措施、有检查、有落实，资料齐全完整，成效突出

40

抽查一个病房查看有关资料。护理人员配备护床比≥0.6：1的得10分。每下降1个百分点扣1分，扣完10分为止。聘任制护士待遇落实不到位扣5分。护理服务示范病房和护理岗位技能培训考核措施不到位扣10分，成效不突出扣5分。

五、院前急救。院前急救单元配备精良，医护人员结构合理，相对固定，技术熟练，操作规范，持证上岗。通讯工具畅通，资料维护完好。无120以外急救电话。

20

查看有关资料。有120以外急救电话此项不得分，其他每项达不到要求扣3分。

六、院感控制。医院感染管理组织健全完善，人员配置到位，供应室、手术室等重点部门质控措施到位。

30

查看有关资料。无医院感染管理组织此项不得分，人员配置不到位扣5分，其他每项达不到标准要求扣2分。

七、药事管理。药事管理组织健全，并定期开展活动。临床药师工作制度和药物不良反应报告制度落实到位，处方使用规范，麻醉药品“五专”管理到人

30

查看有关资料。无药事管理组织此项不得分，活动不经常或活动无记录扣5分，其他每项达不到要求扣2分。

八、临床检验。临床实验室集中设置，管理规范登记资料齐全，质量控制措施落实到位。从业人员资质符合要求，培训考核合格，持证上岗。

20

查看有关资料。实验室未集中设置统一管理此项不得分。登记资料不全扣2分，质控措施落实不到位扣5分。其他每项达不到要求扣2分。

九、惠民医疗服务、单病种质量控制、卫生支农（社区）

20

查看有关资料。惠民医疗服务、单病种质量控制落实措施不到位扣5分。卫生支农（社区）工作未开展扣10分，落实不到位扣5分。

十、执业管理。医疗机构执业管理档案健全完善，无超范围诊疗、聘任非卫生技术人员行医及擅自加挂“中心”、刊播医疗广告等违法违规行为。

40

实地查看及抽查有关证件。每发现一处不符要求扣2分。

十一、主要考核指标

（1）门急诊病历书写合格率≥98%，处方书写合格率≥98%，住院病历甲级率≥95%；

（2）医院感染现患率《10%，医院感染现患调查实查率≥96%；

（3）医疗事故发生率0；

（4） 病人输血前HIV监测率100%；手术病人术前HIV监测率100%；孕妇产前HIV监测率100%；

（5）出院病人回访率≥70%。

50

现场查看有关资料。每项达不到要求扣5分。

二、妇幼卫生和新农合

1.新型农村合作医疗

20

①成立新型农村合作医疗领导组织和办事机构，主动配合市及区县新农合管理部门管理

5

医院领导班子有专人负责合作医疗管理工作（1.5分），成立合作医疗管理科并配备1名以上专（兼）职合作医疗管理人员（1.5分），与区县新农合管理部门协调配合，无违反新农合规定行为（2分）

②制度健全，制定服务参合病人的各项制度和措施

5

建立健全针对参合病人的就诊、检查、用药、收费管理规章制度和工作流程（每项得1分）

③在医院显著位置公布参合农民就诊流程，对收费项目价格进行公示，严格执行国家、省物价规定

5

现场查看，就诊流程、收费项目价格公示各0.5分，严格执行物价管理规定得2分

④执行使用自费药品病人或家属签字制，住院自费治疗项目占总费用的比例低于全市平均水平

5

抽查5分参合农民住院病历，不执行使用自费药品病人或家属签字制每一份病例扣0.5分；调取各区县市属定点医疗机

构住院总费用与报销费用数据，每低于全市市级定点医疗机构平均水平1个百分点扣0.5分

2、市妇幼保健院：

60

①贯彻新时期妇幼保健工作方针，落实《妇幼保健机构管理办法》，办院宗旨、方向明确，保健科室设置与功能完善，完成各项保健任务

5

有明确的办院宗旨和方向得1分；有妇女保健科、婚前保健科、儿童保健科、计划生育科、生殖健康科、健康教育科、信息资料科且功能完善得4分；有免费开展婚前卫生指导与咨询记录得1分，提供优质婚检服务得2分。未落实的扣除相应分数。

②专业队伍稳定，专业人员机构合理，岗位职责明确，各种制度完善。

10

专业技术人员占机构人员总数的78%以上得4分，儿保、妇保人员职称结构合理，分别有1名高级职称人员得2分，全部达到大专以上学历得2分，岗位职责明确得2分。未落实的扣除相应分数。

③大力宣传《母婴保健法》，开展群众性健康教育活动；严格管理《出生医学证明》等法律证件，依法取得母婴保健专项技术服务机构执业许可证并开展相应服务。

5

每年开展法律法规宣传和医务人员、行政管理人员的法律法规知识培训得1分；《出生医学证明》管理规范得1分；在执业范围内开展服务得1分，母婴保健专项技术从业人员持证上岗率达100%得1分，随机抽医护、管理人员进行《母婴保健法》有关内容测试占1分，根据回答情况得分。　

④贯彻落实《山东省助产技术管理办法》加强产、儿科建设。

5

产科建筑规模、人员配备、基本技术、工作制度达到《山东省助产技术管理办法》三级助产机构要求得5分；产、儿科人员掌握抢救知识和技术得5分。未落实者扣相应分数。

⑤采取得力措施，巩固爱婴医院成果，不断提高纯母乳喂养率。

5

有巩固爱婴医院措施得1分；新上岗人员接受母乳喂养培训率达100%得1分；母乳喂养宣传材料上墙或定期播放宣传片得1分；有母乳喂养宣教记录、咨询记录得1分；住院期间

纯母乳喂养率达95%以上得1分，每降低1%扣0.1分。未落实者扣除相应分数。

⑥严禁非医学需要鉴定胎儿性别和选择性终止妊娠；做好计划生育技术指导和服务，严格执行节育手术常规，减少并发症发生。

5

“严禁非医学需要鉴定胎儿性别和选择性终止妊娠”标语上墙得2分；有B超管理制度与人员职责得1分；有节育手术工作常规和人员职责得1分；节育手术并发症低于5/万得1分。未落实者扣除相应分数。

⑦做好妇幼卫生信息的统计汇总和分析，定期召开例会，组织漏报调查和孕产妇、儿童死亡评审工作；配合卫生行政部门做好《两纲》指标的监测和分析。

10

有专人负责妇幼卫生信息报告工作得1分；使用全市统一的妇幼卫生信息原始表、卡、册得2分；妇幼卫生信息年报上报及时、准确得2分；有统计资料分析及反馈报告各得1分；定期召开例会得1分，有例会制度和例会记录得1分；有漏报调查方案得2分；有死亡评审记录得1分；有《两纲》指标完成分析报告得2分。未落实者扣除相应分数；

⑧积极开展新生儿疾病筛查、听力筛查；落实儿童和孕产妇系统化管理；积极开展妇女病防治工作；不断提高妇科常见病普查普治率；开展对托幼机构的卫生保健技术指导。

10

新生儿疾病筛查率达100%得2分；每降低1%扣0.1分，开展新生儿听力筛查得2分；使用全市统一的孕产妇和儿童保健手册，各得1分，建立妇女病普查制度得2分，制定辖区防治计划得2分；有书面总结得1分；有对托幼机构卫生保健指导制度得2分；有托幼机构卫生保健人员例会制度和记录各得1分。未落实者扣除相应分数。

⑨开展对下级妇幼保健机构和医疗机构妇幼保健工作的技术指导，定期检查考核。

5

有对基层的指导计划、记录及考核计划、方案、总结各得2分。未落实者扣除相应分数。

3、市中心医院、市第一医院、市中医院、山东侨联医院、市第四医院、市第七医院、市第八医院：

30

①依法取得母婴保健专项技术服务机构执业许可证并开展相应服务。

3

有母婴保健专项技术服务机构执业许可证得1分，在执业范围内开展服务得1分；母婴保健专项技术从业人员持证上岗率达100%得1分。未落实者扣除相应分数。

②贯彻落实《山东省助产技术管理办法》，加强产、儿科建设，承担产前、产时、产后保健服务和儿童保健任务，做好优生优育服务和指导。

5

产科建筑规模、人员配备、基本技术、工作制度达到《山东省助产技术管理办法》相应级别要求并严格按照业务范围开展工作得2分；产、儿科人员掌握抢救知识和技术得2分；有孕保、儿保制度、优生优育宣教、咨询记录得1分，未落实者扣相应分数。

③采取得力措施，巩固爱婴医院成果，不断提高纯母乳喂养率。

5

有巩固爱婴医院措施得1分；新上岗人员接受母乳喂养培训率达100%得1分；母乳喂养宣传材料上墙或定期播放宣传片得1分；有母乳喂养宣教记录、咨询记录得1分；住院期间纯母乳喂养率达95%以上得1分，每降低1%扣0.1分。未落实者扣除相应分数

④开展《母婴保健法》宣传教育活动，严格管理《出生医学证明》等法律证件。

5

每年开展法律法规宣传和知识培训得2.5分；《出生医学证明》管理规范得2.5分。未落实者扣除相应分数

⑤积极配合开展新生儿疾病筛查、听力筛查和孕产妇、儿童死亡评审等各项工作。

5

新生儿疾病筛查率达100%得2分；每降低1%扣0.1分，开展新生儿听力筛查得2分；有院内孕产妇、儿童死亡病历讨论记录得3分；配合做好全市孕产妇、儿童死亡评审得3分。未落实者扣除相应分数。

⑥严禁非医学需要鉴定胎儿性别和选择性终止妊娠；做好计划生育技术指导和服务，严格执行节育手术常规，减少并发症发生。

2

“严禁非医学需要鉴定胎儿性别和选择性终止妊娠”标语上墙得1分；有B超管理制度与人员职责得1分。

⑦按规定报告妇幼卫生信息和三项监测有关资料，报告内容准确，无缺项，无漏报。

5

有专人负责妇幼卫生信息报告工作得1分；使用全市统一的妇幼卫生信息原始表、卡、册得1分；妇幼卫生信息原始表、卡、簿填写规范得1分；活产、孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡、围产儿死亡、出生缺陷无漏报得2分。未落实者扣除相应分数；

三、科教、外事与精神文明建设

80

1、继续实施“三名”战略，组织落实人才培养、学科及名院建设发展规划，加强对名医、名科的管理，充分发挥名医、名科的作用，加大名院创建力度。

20

领导重视，组织有力3分；定期进行年度考核得2分，落实各项政策措施8分；重视重点学科建设，建立院内重点学科2分，创建1个省级重点专业得5分，1个市级重点学科得2分，此项最高不超过10分。

2、科技工作：加大卫生科技投入，积极开展技术创新和科研活动，多出快出高水平成果。落实卫生部及卫生厅科技推广计划，年内鉴定成果全部推广，积极开展新技术、新业务，

加强科技管理。规范实验室生物安全管理工作。

15

设立科技专项经费并逐年增加3分；积极开展科研活动，承担省市级科研课题1项分别得1分、0.5分，最高得3分；获得一项省市级科技奖励成果分别得1分、0.5分，最高3

分；推广转化卫生部十年百项、省卫生厅五年百项计划项目每项1分，推广本单位科技成果每项0.5分，最高3分。规范实验室生物安全管理工作，3分。

3、教育工作：加强继续医学教育组织领导和管理工作，落实“四挂钩政策”，组织开展和参加多种形式的继续医学教育活动，开展率和达标率高；积极申报继续医学教育项目；组织开展住院医师规范化培训工作。加强高等医学院校临床

实践教学基地建设。加强 “1127工程”、社区卫生技术骨干培训基地教学工作。

20

完善继续医学教育组织领导体系和办事机构，得4分；落实“四挂钩”政策，每落实一项得1分；组织年度学分审核、登记工作得2分；继续医学教育年度开展率≥90%得2分，达标率≥90%，得2分，每降低5%扣1分；组织开展省市继续医学教育项目每项0.5分，最高2分；开展住院医师规范化培训工作2分；建立高等医学院校临床实践教育基地，管理规范得2分；落实 “1127工程”各项政策措施，学员培训考核合格率达98%以上得2分；开展社区卫生技术骨干培训工作得2分。

4、外事管理：贯彻卫生外事方针政策，加强国内外联合与技术合作交流，做好援外医疗队选派工作。

5

开展对外交流与合作得2分，做好援外医疗队员管理工作得3分。

5、精神文明：积极开展文明单位创建活动成效显著。

20

领导重视，组织得力3分，创建省、市、行业文明单位分别得15分、12分、10分；建成省市级青年文明号分别得3分、2分。

四、公共卫生：

40

（一）业务管理

1、认真贯彻执行《传染病防治法》，开展各项传染病防治工作，加强预防保健工作，设立专门工作科室、专职工作人员，各项工作制度健全

10

无专门科室、专职人员负责预防保健工作扣5分，传染病防治工作管理制度不健全酌情扣分。

2、传染病疫情报告规范，门诊日誌登记齐全，实行网络直报，报告及时，报告率达到98％。

5

抽呼吸内、儿科、感染性疾病科门诊日誌，登记缺一项扣5分，登记数与该门诊挂号数符合率低于95%扣2分。传染病疫情报告率每降低1％扣1分，扣完为止；每发现迟报或漏报1次扣0.5分。

3、医院污水按医疗废弃物进行处理。

5

查看污水处理及运转情况，污水未进行无害化处理扣2分，无公害化处理效果卫生血测报告扣0.3分，处理记录不完整酌情扣分。

4、医院设感染性疾病科，设传染病专用门诊，建立预检分诊点。

5

未设感染性疾病科扣1分，门诊设置不规范，发现1处扣1分，预检分诊点未设置或设置不规范扣1分，医护人员防护措施不到位扣0.5分，无专用登记本扣0.5分。

5、严格执行《放射诊疗管理规定》，开展放射诊疗工作的医疗机构须取得《放射诊疗许可证》。

5

无放射诊疗许可证不得分，超出许可范围扣2分；从业人员具备相应条件和资质的专业技术，定期接受安全知识培训，发现1处不符合要求扣0.5分。未进行放射防护检测缺一项扣0.5分

6、认真贯彻执行《突发公共卫生事件应急条例》，成立卫生应急领导小组，指定相关科室、指定专人专职或兼职负责卫生应急工作，成立卫生应急机动队并定期进行培训，按要求做好应急救援物资储备。

10

未成立卫生应急领导小组扣3分，无指定科室、专人负责卫生应急工作扣2分，无突发事件应急预案扣2分，未成立卫生应急机动队扣3分，应急救援物资储备未达到规定要求的酌情扣分。

（二）职业病防治院

80

1、做好职业病报告工作，无漏报、瞞报、迟报现象。

30

发现1次漏报、迟报、瞞报扣5分。

2、积极开展《职业病防治法》学习宣传活动，做好职工健康监护及职业病人诊断治疗工作。

30

查职业病诊断证明书发放登记，差错1次扣5分。

3、接害职工健康查体档案规范。

20

抽查10份健康查体档案，有缺项扣2分。

五、中医科建设。科检查标准按淄卫字[1998]157号文件《综合专科医院中医科建设标准》。

30

考核评分按比例折扣。

六、安全生产。

50

按照《2008年安全生产、消防和社会治安综合治理暨“平安医院”目标考核标准》考核。

七、市民投诉、档案管理工作

10

1、做好市民投诉工作，对市卫生局转办的投诉件认真调查处理，并及时反馈，反馈率100%。

6

一次不反馈扣2分，扣完为止。

2、加强档案管理，完成2007年度立卷归档工作。

4

没完成2007年度立卷归档，全扣。