注：表格所有内容不得空项
单位主要负责人签字：
附2：
未经鉴定医疗事故争议信息一览表
单位： （公章） 填表人： 联系电话： 填报时间： 年 月 日
争议事由
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| 发生时间
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所 涉 及
专 业
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医疗事故等 级
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| 责任程度
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| 解决途径
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赔偿金额总 额
| .00
| 赔偿比例
| %
| 实际赔偿金额
| .00
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医 疗 费
误 工 费
陪 护 费
丧 葬 费
| .00
.00
.00
.00
| 住院伙食补助费
残疾生活补助费
被抚养人生活费
精神损害抚慰金
| .00
.00
.00
.00
| 住宿费
交通费
残疾用具费
| .00
.00
.00
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执 行 人
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| 执行情况
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| 未执行
原 因
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| 执行时间
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报 告 人
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| 报告时间
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| 卷宗号
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机构名称
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机 构
登 记 号
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机构地址
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| 邮编
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电话号码
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| 机构级别
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| 行政区划
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机构类别
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| 隶属关系
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经营性质
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| 主要负责人姓名
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