二〇〇九年二月十七日
附1：
经鉴定为医疗事故信息一览表
单位： （公章） 填表人： 联系电话： 填报时间： 年 月 日
事故名称
|
| 发生时间
|
|
组织鉴定
机构级别
|
| 鉴定方式
|
|
组织鉴定
机构名称
|
| 解决途径
|
|
所 涉 及
专 业
|
|
医疗事故等 级
|
| 责任程度
|
|
赔偿金额总 额
| .00
| 赔偿比例
| %
| 实际赔偿金额
| .00
|
医 疗 费
误 工 费
陪 护 费
丧 葬 费
| .00
.00
.00
.00
| 住院伙食补助费
残疾生活补助费
被抚养人生活费
精神损害抚慰金
| .00
.00
.00
.00
| 住宿费
交通费
残疾用具费
| .00
.00
.00
|
执 行 人
|
| 执行情况
|
| 未执行
原 因
|
| 执行时间
|
|
报 告 人
|
| 报告时间
|
| 卷宗号
|
|
机构名称
|
|
机 构
登 记 号
|
|
机构地址
|
| 邮编
|
|
电话号码
|
| 机构级别
|
| 行政区划
|
|
机构类别
|
| 隶属关系
|
|
经营性质
|
| 主要负责人姓名
|
|
