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四川省卫生厅、四川省财政厅关于印发《四川省预防接种异常反应补偿办法》的通知

  第二十六条 申请人不同意卫生主管部门核准的预防接种异常反应经济补偿金额,可依法申请复议或提起诉讼。
  第二十七条 已经提起民事或行政诉讼且人民法院已经受理的,补偿支付自动中止。
  第二十八条 县级卫生主管部门保存预防接种异常反应补偿相关材料不得少于20年。

第五章 附则

  第二十九条 本办法由四川省卫生厅和四川省财政厅负责解释。
  第三十条 本办法自2011年9月1日起施行。
  附件:1.四川省预防接种异常反应补偿申请书
  2.四川省预防接种异常反应补偿通知书
  3.四川省预防接种异常反应补偿协议书

  附件1:
  四川省预防接种异常反应补偿申请书

  补偿申请人:___________________
  出生日期:__________年__________月__________日
  性别:____________________
  与受种者关系____________________
  地址:____________________市__________县(区)__________镇(乡)/街道
  电话:____________________
  被申请补偿机关:__________市__________县(区)卫生局
  请求事项:

  事实与理由:
  包括以下几项:1、受种者接种疫苗情况;2、出现预防接种异常反应基本情况;3、预防接种异常反应调查诊断小组的诊断结论及损害分级;4、预防接种异常反应鉴定结论

申请人(签名或盖章):___________
申请日期:_______年_______月_______日

  附件2:
  四川省预防接种异常反应补偿通知书

                                         年  月  日

┌─────────┬───────┬──┬──────────────┬────────┬──────┐
│受种者姓名    │       │性别│              │  出生年月  │      │
├─────────┴───────┼──┴──────────────┼────────┼──────┤
│  接种疫苗名称         │                 │  接种时间  │      │
├─────────────────┼─────────────────┼────────┼──────┤
│接种异常反应补偿金请求权人    │                 │  与受种者关系│      │
├─────────────────┼─────────────────┼────────┼──────┤
│ 预防接种异常反应损害级别    │                 │申请补偿金额(元)│      │
├─────────┬───────┴─────────────────┴────────┴──────┤
│基本情况     │                                         │
│  简介     │                                         │
├─────────┼─────────────────────────────────────────┤
│         │  级诊断小组的诊断结论:                            │
│ 预防接种    │                                         │
│ 异常反应    │                                         │
│ 诊断情况    │                             调查诊断专家组(签章)  │
│         │                             日期:  年  月  日│
├─────────┼─────────────────────────────────────────┤
│         │  级医学会鉴定结论:                              │
│ 预防接种    │                                         │
│ 异常反应    │                                         │
│ 鉴定情况    │                                  鉴定小组(签章)│
│         │                             日期:  年  月  日│
├─────────┴─────────────────────────────────────────┤
│县(市)卫生局意见:                                          │
│                                                   │
│                                                   │
│                                             (盖章)    │
│                                       日期:  年  月  日│
├───────────────────────────────────────────────────┤
│市(州)卫生局意见:                                          │
│                                                   │
│                                                   │
│                                             (盖章)    │
│                                       日期:  年  月  日│
├───────────────────────────────────────────────────┤
│省卫生厅意见:                                            │
│                                                   │
│                                                   │
│                                             (盖章)   │
│                                       日期:  年  月  日│
└───────────────────────────────────────────────────┘


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