姓　　名

性 别

出生年月

民 族

政治面貌

学　　历

工作单位及职务

主要

事迹

主要

事迹

单位

意见

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　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

省级中医药管理部门意见

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局中医基本现状调查工作领导小组办公室意见

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备注