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所在单位

身份证号码

毕业院校

毕业时间

学位

□学士　　□硕士　　□博士

学位类型

□临床型　　□科研型

执业类别

□临床　 □口腔　□公共卫生

□中医（中西医结合）

执业范围

培训学科

报考科目

□外语　　 □技能

学科

联系电话

电子邮箱

培训单位

第一阶段培训单位

第二阶段培训单位

考生所在单位出具第一阶段培训合格意见（由医/科教科出具）

　　　　　　　　　 签名：　　　 　（盖章）　　　　　年　 月　 日　

院住院医师培训考核小组意见

　　　　　　（院章）　　　　 组长（签名）：　　　　　　 年　 月　 日

备注