| 姓名
| 专业技术 职务
| 主要研究方向
| 所 在 单 位
| 签字
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主
要
授
课
教
师
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举办方式
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举办起止日期
| 年 月 日-- 年 月 日
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举办期限（天）
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| 考核方式
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教学对象
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| 拟招生人数
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教学总学时数
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| 讲授理论时数
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实验（技术示范）时数
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举办地点
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| 拟授学员学分
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主办单位
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| 联系电话
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| 联系人
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申报单位
| | 联系电话
| | 联系人
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项目负责人通讯地址
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项目负责人联系电话
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| 邮政编码
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省、自治区、直辖市继续医学教育委员会或卫生部直属单位、有关一级学术团体等单位意见
| 盖章 年 月 日
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全国继续医学教育委员会学科组审查意见
| 签字 年 月 日
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全国继续医学教育委员会审批意见
| 盖章 年 月 日
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备 注
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附件2：
山东省省级继续医学教育项目
申 报 表
项目名称
所在学科
（二、三级学科）
所在单位
（章）
邮政编码
山东省卫生厅制
填 表 须 知
一、请按填表说明（附后）逐项认真进行填写，表达要简明、准确。
二、申报表必须打印，按规定日期上报，过期不予受理。
三、若表内填写不完，可加附页。
四、本申报表一式三份（可复印），报省卫生厅、市地卫生局各一份，申报单位自存一份。
