注：此表以乡镇为单位填报，每村卫生室一条记录。　　　　　　　　　　　市卫生局审核日期　　　年　　 月　　　日（盖章）

　　附件2

　　1、C（服务覆盖人口）指该村卫生室服务的村民总人数。如一村多室，应将全村人口按服务半径划分到每一村卫生室，避免重复填写，如该卫生室负责邻近几个村，应将这几个村的人数相加计算。
　　2、D（举办形式）主要指该村卫生室用地、房屋和设施等资产所有权形式，按以下代码填写：①村集体②乡镇卫生院③乡村医生④乡镇卫生院与村集体联合⑤乡镇卫生院与乡村医生联合⑥村集体与乡村医生联合⑦其他
　　3、G（消毒设施）按以下代码填写：①是②否
　　4、H（取暖设施）按以下代码填写：①是②否
　　5、I（是否四室分开）指是否做到诊断室、治疗室、观察室、药房合理分区，按以下代码填写：①是②否
　　6、J（建设时间）指现在使用的业务用房建成并投入使用时间。
　　7、K（投入资金总额）指现在使用的业务用房建设所花费的资金总额，I、M、N、O为不同的筹资来源，K＝I＋M＋N＋O。
　　8、S（药品采购渠道）按以下代码填写：①乡镇卫生院代购分发②村卫生室自行进药③以上两种情况都存在

　　附件3：
　　表2.
　　填表单位：　　 县　　　乡镇（街道）　　　 填表人：　　　　　　　　　 填表日期：　　年　　月　　日

村卫生机构名称

从业人员数（人）

按证书分类（人）

年龄分布（人）

学历分布（人）

从事乡医工作年限分布（人）

工资情况

养老保险

获乡村医生证书人数

获执业（助理）医师证书人数

其他

≤30岁

30-40岁

40-50岁

50-60岁

≥60岁

中专及以下

大专

本科及以上

≤2年

2-10年

10-20年

20-30年

30-40年

≥40年

工资发放形式

2006年工资总额（万元）

是否办理

种类

保险金缴纳方式

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