姓名：

性别：

年龄：

身份证号：

照片

（2寸）

工作单位：

职务/职称：

通信地址：

联系电话：

创业培训讲师证书编号：

简述从事创业培训经历：

培训班数量　　　　　 培训人数　　　　　 培训活动评估总满意度平均得分　　　　

创业培训后续服务情况：

　1. 列举提供过的后续服务主要形式　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　2. 后续服务人次总数　　　　 　　

简述参与创业工作相关课题研究与技术开发工作情况：

1. 参与项目名称　　　　　　　　　　　　　　　　 承担任务　　　　　　　　　　　

　 主办单位　　　　　　　　　　　　 联系人　　　　　　 联系电话　　　　　　　

2. 参与项目名称　　　　　　　　　　　　　　　　 承担任务　　　　　　　　　　　

　 主办单位　　　　　　　　　　　　 联系人　　　　　　 联系电话　　　　　　　

（需附相应佐证材料，不够可另附页）

承担本地技术支持工作情况：

1. 参与本地学员培训技术研讨活动时间　　　　　 地点　　　　　 推荐人　　　　　

主办单位　　　　　　　　　　　　　　　

2. 是否为本地创业培训管理人员培训活动提供过技术支持：是　□　　 否　□

3. 列举为本地提供过的其他技术支持　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

简述参与品牌建设、宣传及推广情况：

1. 是否参与创业工作各类大型宣传活动：是　□　　　否　□

如果是，活动名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　 时间　　　　　

　 地点　　　　　　 主办单位　　　　　　　　　　　　 联系人　　　　　　

2. 是否参与创业培训新课程推介活动：是　□　　　否　□

如果是，活动名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　 时间　　　　　

　 地点　　　　　　 主办单位　　　　　　　　　　　　 联系人　　　　　　

（需附相应佐证材料，不够可另附页）

创业培训工作事迹：（300-500字）

（不够可另附页）

本人承诺：

　　本人所填内容属实，自愿接受主管部门核查。

签字：

日期：

所在市（区）人力资源社会保障部门

评定及推荐意见：

盖章：

日期：