| 单位名称 | | 单位地址 | |
| 法定代表人 | | 联系电话 | | 检查时间 | |
| 受检人（签字） | | 检查人员（签字） | |
| 检查内容 | 检查项目 | 检查记录 | 检查方式 |
| 规章制度 | 是否制定下列医疗废物安全处置规章制度、工作流程、要求、工作职责： | 查看相关规章制度文件。 |
| （1）是否制定医疗卫生机构内医疗废物分类收集方法、工作流程和要求。 | □是 □否 |
| （2）是否制定医疗卫生机构内医疗废物的暂时贮存地点的工作流程和要求。 | □是 □否 |
| （3）是否制定医疗废物在医疗机构内部运送及将医疗废物交由医疗废物处置单位的有关交接、登记的规定。 | □是 □否 |
| 分类收集 | 是否对医疗废物进行分类收集。 | □是 □否 | 现场查看医疗废物包装物和容器和分类收集； |
| 是否按规定时间收集。 | □是 □否 |
| 同一类医疗废物的盛装或包装物是否统一材质、规格。 | □是 □否 |
| 医疗废物承装包装物或容器是否符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的要求。 | □是 □否 |
| 盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面是否有警示标识。 | □是 □否 |
| 在每个医疗废物包装物、容器上是否系中文标签。 | □是 □否 |
| 中文标签的内容是否包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。 | □是 □否 |
| 检查内容 | 检查项目 | 检查记录 | 检查方式 |
| 暂时贮存 | 是否建立医疗废物暂时贮存设施、设备。 | □是 □否 | |
| 暂时贮存设施、设备是否满足医疗废物正常产生量和应急产生量的存放。 | □是 □否 |
| 医疗废物暂时贮存设施、设备是否设置防渗漏、防雨水冲刷等安全措施。 | □是 □否 |
| 医疗废物暂时贮存设施、设备是否易于并定期消毒和清洁。 | □是 □否 |
| 医疗废物暂时贮存设施、设备是否有严密的封闭措施，设专（兼）职人员管理，防止非工作人员接触医疗废物。 | □是 □否 |
| 医疗废物暂时贮存设施、设备是否能够避免阳光直射。 | □是 □否 |
| 台帐登记 | 是否对医疗废物进行登记。 | □是 □否 | 现场查看医疗废物相关登记台帐。 |
| 医疗废物登记内容是否包括以下内容： |
| （1）医疗废物的来源。 | □是 □否 |
| （2）医疗废物的种类、重量或者数量。 | □是 □否 |
| （3）医疗废物交接时间、经办人签名。 | □是 □否 |
| （4）医疗废物处置方法、最终去向。 | □是 □否 |
| 医疗废物登记资料是否保存3年以上。 | □是 □否 |
| 处理处置 | 是否具备集中处置医疗废物条件。 | □是 □否 | 现场查看医疗废物委托处置合同、医疗废物集中处置单位资质证明、危险废物集中处置单位资质证明、医疗废物产生情况年报表。 |
| 是否将医疗废物交由有资质的医疗废物集中处置单位处置。 | □是 □否 |
| 是否与有资质的医疗废物集中处置单位签订委托处置合同。 | □是 □否 |
| 是否填写医疗废物产生年报表。 | □是 □否 |
| 是否按时向环境保护主管部门上报医疗废物产生年报表。 | □是 □否 |
| 应急预案 | 是否制定医疗卫生机构内医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 | □是 □否 | 现场查看应急预案文件、相关设备及演练记录。 |
| 应急预案是否报环保部门备案。 | □是 □否 |
| 是否具备应急处置需要的消毒材料、收集器具、防护设备。 | □是 □否 |
| 是否进行过应急演练。 | □是 □否 |
| 申报登记 | 2011年度是否申报登记 | □是 □否 | |
