3、猪舍环境：猪群饲养密度　　　　　平方米/头
　　猪舍卫生条件： 1 好　2 中　3 差
　　通风条件：　　 1 好　2 中　3 差
　　猪舍喷雾消毒： 1 是　2 否
　　4、近一月内家中有无家禽家畜死亡？（详填每一只病死动物情况） 1有　2无

死亡日期	动物种类	养殖时间	备注

　　5、病前一周内是否有与病、死猪及其制品接触史？
　　1有　 2无　 3不详
　　一周内初次接触时间：　　　 年　　　　月 　　　　 日　　　　 时
　　方式：1喂养　2宰杀　3销售　4洗切加工　5食用　6埋葬　7其它　　　　
　　如果参与宰杀，则所做工作？　1主要人员　2协助人员
　　具体操作：1去毛　2开膛　3分割　4蒸煮　5其它　　　　　　　 所接触部位：1毛皮　2内脏　3猪血　4粪尿　5生肉 6熟肉
　　一周内最近接触时间：　　　 年　　　　月 　　　　 日　　　　 时
　　方式：1喂养　2宰杀　3销售　4洗切加工　5食用　6埋葬　7其它　　　　
　　如果参与宰杀，则所做工作？　1主要人员　2协助人员
　　具体操作：1去毛　2开膛　3分割　4蒸煮　5其它　　　　　　　
　　所接触部位：1毛皮　2内脏　3猪血　4粪尿　5生肉 6熟肉
　　接触后是否及时洗手？　1是　2 否
　　是否用洗涤剂或肥皂? 1是　2否
　　接触时手、臂皮肤有破损或划破？　1有　2无
　　是否出血?　1是　2否
　　6、其他：
　　（1）发病前一周内是否食用过肉类？ 1 是　 2否
　　如食用，种类：1牛肉　2羊肉　3猪肉　4鸡肉　5其它　　　 　6不详
　　（2）发病前喝未煮沸的牛、羊奶？　　1有　 2 无　 3不详
　　（3）1周内是否参加过聚餐？　　　　1 有　 2 无　 3不详
　　其他同聚餐者有无腹泻？　　　　1有　 2无　　3不详
　　（4）饮水类型？ 1 自来水　2 压井　3 河水　4 湖水　5塘水　6其它　　　　
　　喝生水习惯？ 1有　2无　3不详
　　四、调查小结：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　调查者单位：　　　　　　　　　　 　　　调查者：　　　　　　　　
　　调查时间：　　　 年　　　月　　日　　　审查者：　　　　　　　

　　附件3

　　一、流行病学史
　　猪链球菌Ⅱ型感染病例的主要感染来源为猪，国外也有野猪感染的报道。人在接触病（死）猪时，致病菌经破损皮肤等侵入人体，在几小时至几天内发病。猪链球菌引起的链球菌感染综合征虽为感染性疾病，但尚未发现人传人的现象。

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