（一） 临床症状与体征
1、是否发热？ 1是 2否
就诊体温
℃ 最高体温
℃
2、就诊时：脉博
次/分 呼吸
次/分
血压
（注明单位）
2、是否有以下临床表现？（以框内打“√”表示）
畏寒 □ 咳嗽 □ 咽痛 □ 咽红 □ 呼吸困难□ 腹痛 □ 腹泻 □ 恶心 □ 呕吐□ 如腹泻，每天大便次数： 1.3～5次 □ 2.6～10次 □
头痛 □ 全身酸痛 □ 淋巴结肿胀 □ 关节肿胀疼痛 □
昏迷 □ 抽搐 □ 瘀点瘀斑 □ 眼结膜充血 □
外周性面神经瘫痪 □ 听力减退 □ （单侧 双侧）
眼球震颤 □ 克氏征 □ 布氏征 □ 颈项强直 □
低血压 □ 最低血压
/ Kpa（或
/ mmHg）
其他临床表现：
（二）临床检验（如单位不一致，请注明）
1、血常规：WBC：
×10
9/升， 淋巴细胞
%，
中性粒
%， 血小板
×10
9/升
2、脑脊液：浑浊： 1是 2否
潘氏球蛋白试验：1阳性，2阴性
细胞计数：
/μL
葡萄糖：
mmol/L（
mg/dl）
氯化物
mmol /L
3、粪常规：性状：1软便 2稀便 3水样便 4脓血便
5粘液便 6血便
镜检：红细胞
/HP，白细胞
/HP；
潜血试验：1阳性 2阴性；
粪胆素：1阳性 2阴性；
粪便胆红素：1阳性 2阴性。
4、肾功能：
血肌酐
μmol/L； 血尿素氮
mmol/L；
血尿酸
mmol/L
5、肝功能检查：
谷草转氨本科AST：
U/L
谷丙转氨酶ALT：
U/L
总胆红素TBLL：
umol/L 胆汁酸：
直接胆红素DBLL：
umol/L
间接胆红素：
umol/L
碱性磷酸酶ACP：
U/L
γ-谷氨酰转肽酶γ-GT ：
U/L
总蛋白：
g/L
白蛋白：
g/L
球蛋白：
g/L 白球比例A/G：
三、流行病学调查
1、居所环境卫生状况： 1 很好 2 较好 3 一般 4 较差 5很差
2、是否养殖家禽、家畜？ 1是 2 否
种类
| 数量
| 喂养方式
| 粪便处理
| 备注
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圈养
| 放养
| 集中堆放
| 散放
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猪
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牛
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羊
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鸡
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鸭
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