苏州市医疗质量控制中心管理实施意见（试行）
（苏卫医〔2005〕19号）
各市、区卫生局、园区、高新区社会事业局、各有关医院：
根据苏州市卫生局苏卫医[2004]29号的《苏州市医疗质量控制中心管理暂行规定》（以下简称《质控中心》），现就质控中心开展医疗质量控制工作的相关问题提出如下实施意见：
一、健全管理体系
1.健全组织。质控中心副主任由主任提名，市卫生局审核后由主任聘任。副主任主要应从非主办单位的市级以上医院选聘，聘任前应征得所在单位同意。秘书及其他成员由主任在本单位或其他单位选聘。
2.健全制度。质控中心实行主任负责制。明确分工，抓好落实，并健全必要的资料收集、分析、评价及反馈等制度。质控中心实行季度分析例会制度。
二、明确工作任务
1.制定规划计划。各质控中心要根据本专业的特点、质控现状和质控要求，研究制定质控总体规划和年度工作计划。总体规划内容包括专业质控现状分析、质控总体目标和阶段性目标、实现目标的主要方法步骤、策略措施等。年度计划要根据规划的要求，对年度质控工作作出具体安排，并予4月底前书面报市卫生局。
2.确定质控指标。质控中心要根据部、厅颁发的医政管理规范和医疗质量标准，结合本专业质控的特点、重点和难点，确定质控指标。质控指标要突出重点，切实可行，要能科学、灵敏地反映本专业医疗质量水平和质控效果，反映出合理检查、合理治疗、合理用药和确保医疗安全的程度。质控指标一般包括共性质控指标和专业质控指标两类。质控指标按年度可作适当修改。质控指标确定后，要明确指标的度量方法和度量值，以便于统计和比较。各质控中心拟定质控指标后，报市卫生局确认。
3.信息收集与反馈。质控中心根据年度质控指标制定医疗质量信息报表。各二级医院于每月15日前以医院名义上报上个月医疗质量信息报表。质控中心按季汇总分析，并于每季度第1个月20日前，将上一季度的医疗质量信息及分析评价结果报市卫生局并反馈给各单位。
4.分析研讨。质控中心每月对收集的医疗质量信息进行汇总、分析和初步评价，信息资料中反映的有关问题通过电话及时沟通。每季度组织一次集中讨论。质控中心每年要写出一份综合分析报告，针对存在问题，提出对策，报市卫生局。市质控中心每年组织一次全市医疗质量控制交流会。
