企业名称：

项目联系人：

联系电话：

科研单位名称：

项目联系人：

联系电话：

项目名称：

项目

资金

筹措

项目计划投入总额：

其中：企业自筹：

　　 申请科技创新专项资金：

项目内容：（包括项目实施主要内容、技术说明、进度安排、市场、效益分析、环保情况以及项目转化的能力和条件）

科技创新专项资金扶持环节：

推荐单位意见：

主管部门审核意见：

序号

推荐单位

申请企业

合作院所

项目名称

项目内容

项目实施进度

项目总投资

申请专项资金数额及扶持环节

申请专项资金（万元）

扶持环节