姓名

性别

出生日期

　　年月日

年龄

月工资额

（生活费）

元

参加工作时间

　 年 月日

进入本单位 时　　　 间

　　 年月日

劳动合同起止时间

　 年　月 至　　 年　月

劳动合同解除

终止情况

解除、终止劳动合同

原　　　　　　　因

领取经济补偿金或

生活补助费标准

元

实领金额

元

领取安置费标准

元

实领金额

元

社会保险费缴纳情况

养　老　保　险

　　自　　　　　年　　　月起缴纳至　　　　　　年　　　 月止

失　业　保　险

　　自　　　　　年　　　月起缴纳至　　　　　　年　　　 月止

医　疗　保　险

　　自　　　　　年　　　月起缴纳至　　　　　　年　　　 月止

　　自　　　　　年　　　月起缴纳至　　　　　　年　　　 月止

用人单位意见

　　　　　　　 经办人：

　　　　　　　 年　　月　　日

主管部门意见

经办人：

年　　月　 日

劳动保障

行政

部门备案签章

请社会保险经办机构核实其各项社会保险费缴纳情况。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日