地址
法定代表人（主要负责人）
（被处罚个人姓名
、性别
、职业
、
地址
）
违法事实和证据：□签发空头支票
□签发与其预留的签章不符的支票
出票日期
支票金额
支票号码
付款人名称
出票人账号
收款人名称
处罚依据：《
票据管理实施办法》第
三十一条“签发空头支票或者签发与其预留的签章不符的支票，不以骗取财物为目的的，由中国人民银行处以票面金额5%但不低于1000元的罚款”。
处罚决定：对你单位（你）处以
元罚款。
处罚的履行方式和期限：自收到行政处罚决定书之日起15日内将罚款缴至
（罚款代收机构名称、账号），到期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处的罚款由代收机构直接收缴。
如不服本行政处罚决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向
提出行政复议申请，或者在收到本决定书之日起三个月内向人民法院提起行政诉讼。复议期间本决定照常执行。逾期不申请复议或不提起行政诉讼又不履行本决定的，本机关将向人民法院申请强制执行。
（处罚决定机关名称及印章）
年 月 日
附式6：
中国人民银行（XX中心支行、支行）
空头支票罚款收入汇总表
填报单位： 年 月 日 单位：笔，元
项目
行名
| 笔数
| 上缴国库
罚款总金额
| 协助执行
手续费总额
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合 计
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