（拟被处罚个人：姓名 、性别 、
证件类别 号码
住址 ）
违法事实和证据：□签发空头支票
□签发与其预留的签章不符的支票
出票日期 支票金额
支票号码 付款人名称
出票人账号 收款人名称
拟作出行政处罚的依据：《票据管理实施办法》第三十一条“签发空头支票或者签发与其预留的签章不符的支票，不以骗取财物为目的的，由中国人民银行处以票面金额5%但不低于1000元的罚款”。
拟作出的行政处罚决定：拟处以 元罚款。
对上述事实和证据以及拟作出的行政处罚决定，可以进行陈述和申辩。如要求陈述或申辩，应当于收到本告知书之日起五个工作日内向本行提出陈述和申辩意见。
（单位公章）
年 月 日
备注：本告知书一式三份，一份人民银行分支机构留存，一份出票人开户银行留存，一份送达拟被处罚单位或个人。
附式3：送达回证
中国人民银行 （营业管理部、中心支行、支行）
送 达 回 证
（ ）送字[ ]第 号
受送达单位或受送达人
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送达地址
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送达文书
名称及编号
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受送达人签章
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收到日期
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送达人签字
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见证人签字
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不能送达原因
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备注
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