现
场
检
查
意
见
| 单位
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| 检查人员
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现场检查结论：
被检查单位负责人： 年 月 日
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卫生行政部门意见
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负责人： 公章：
年 月 日
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药
品
监
督
管
理
部
门
意
见
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负责人： 公章：
年 月 日
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附件二：
无锡市农村卫生室委托镇（街道）卫生院代购药品申请表
村卫生室
名 称
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| 联 系 人及联系电话
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地 址
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| 邮 编
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法定代表人或负责人
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| 职 务
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| 联系电话
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医疗机构执业许可证号
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| 卫生室
办医形式
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医务人员情况
| 姓 名
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| 职称或学历
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| 从事药品管理年限
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姓 名
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| 职称或学历
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| 从事药品管理年限
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姓 名
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| 职称或学历
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| 从事药品管理年限
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委托内容：
申请委托 卫生院为我村卫生室代购药品（包括医疗器械）。
卫生室法定代表人或负责人签名：
日期： 年 月 日
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卫生行政
部门意见
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负责人： 公章：
年 月 日
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药品监督管
理部门意见
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负责人： 公章：
年 月 日
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