附件一：
编号：（ ）－*****
无锡市农村镇（街道）卫生院为村卫生室代购药品申请表
镇（街道）卫 生 院 名 称（公章）：
《医疗机构执业许可证》号 ：
填表日期 年 月 日
填表要求：
一、此表一式三份，申请人、药品监督管理部门和卫生行政部门各一份。
二、本表所列各项内容填写不下时可另附页。
三、必须附有委托代购协议。
四、编号：由当地药品监督管理部门统一编号填写。括号填（无锡、江阴、宜兴、锡惠）；*为流水号。
五、本表所附材料用A4纸填报。
镇（街道）卫生院药品代购基本情况
医疗机构
名 称
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| 联系电话
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地 址
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| 邮 编
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法 定 代
表 人
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| 职 称
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| 联系电话
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药品代购
质量管理
人 员
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职称或学历
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| 从事药品管理年限
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代购药品
仓 库
| 面积
（M2）
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设备设施
| 品名
| 数量
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委
托
代
购
的
村
卫
生
室
名
单
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村
卫
生
室
执
业
许
可
证
号
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本栏填写不够可加附页。
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