转入单位填写

转出单位填写

许可证编号：

单位名称（盖章）：　　　　　

通讯地址：

经办人：

电话/传真：

邮编：

许可证编号：

单位名称（盖章）：　　

通讯地址：

经办人：

电话/传真：

邮编：

放射性同位素用途：

转入理由： □ 使用　　□ 销售　　 □ 回收　　□ 加工组装　　□ 其他　　　　　　　　

附件：　□ 1.转入单位许可证　　　　　　　　 □ 2.转出单位许可证　　　

　　　　□ 3.转让协议　　　　　　　　　　　 □ 4.废旧放射源处理方案　　　

　　　　□ 5.其他　　　　　　　　　　　

放射性同位素清单

序号

核素

出厂日期

出厂活度

（贝可）

标号/频次

编码

转入单位所在地有审批权的环保部门意见：

　□ 同意转入　　 □ 不同意转入（另附理由）

（盖章）

经办人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期