附件3：
教师专业技术资格评审材料之一
深圳市基础教育系统教师专业技术资格申报表
学 校（单 位）：
姓 名：
现专业技术资格：
¨高中
申报 ¨初中
学科（专业）
资格
¨小学
¨幼儿园
申 报 类 型： 正常申报□
（ 打“√”） 转换系列□
深圳市教育局制
填 表 说 明
1、本表适用于我市普通中学、职业中学、小学、幼儿园、盲聋哑学校、工读学校、成人中等教育机构、教学研究机构、电化教育机构和校外教育机构教师申报评审基础教育系统各档次教师专业技术资格。
2、本表除需由有关部门、单位和评审组织填写的栏目外，其余部分由申报者本人填写并用A4纸双面打印，不得复印或剪贴，并装订成册，内容要真实、准确，不得涂改。由有关部门、单位和评审组织填写的部分用钢笔或签字笔填写，不得随意涂改，确需涂改的，须由经手人署名核实并加盖校正章。
3、申报人所在单位及有关部门负责审核申报人所填写的内容和提交的评审材料，确保材料真实可靠。
姓 名
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| 性别
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| 出生年月
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| 户籍
| ¨ 深圳户籍
¨ 非深圳户籍
| 相
片
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身份证号码
| □□□□□□□□□□□□□□□□□□
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参加工作时间
| 年 月
| 从事基础教育工作累计年限
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| 从事现级别专业技术工作累计时间
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现专业技术资格
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| 评定时间
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| 转系列时间
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现（兼）任行政职务及任职时间
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| 现工作
岗位
| ¨高中
¨初中
¨小学
¨幼儿园
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何时参加何学术团体任何职
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学
历
学
位
教
育
情
况
| 起止年月
| 毕业院校
| 所学专业
| 学历（学位）
| 是否毕业
| 办学形式
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计算机考试
| 考试科目
| 成绩
（模块数或等级）
| 考试时间
| 主办单位
| 证书编号
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继续教育
| 2003年8月至2005年8月参加市级培训 课时 是否合格
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个人简历
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自何年何月
| 至何年何月
| 在何地、何单位（部门）从事何工作任何职
| 证明人
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