姓名

性

别

出生年月

参加工

作时间

认定“名师”时所在单位、

职务及职称

现工作单位、职务及职称

两

年来继续教育情况

时　间

学习内容

课时

学习地点

举办、考核

单位

单位

至

至

至

至

两年来获奖情况

两年来教育科研情况

两年来主要教学工作情况

（包括承担公开课、试验课等情况，可附页）：

两年来发表论著情况

题　　目

在何刊物（会议）

发表（宣读）

发表（宣读）

时间

本人承担

部分

学校审核意见

校长签字：

年 月 日

区教育局意见

负责人：

　　　 年 月 日

市教育局审核意见

负责人：

　　 　 年 月 日