居住地

省（区、市）　　县（市）　镇（乡）

家庭人均收入

主要收入来源

（请在相应括号内打√）

种植（　）　养殖（　） 加工（　）

打工（　）农产品营销（　）　 其他（　）

请按重要程度对下表内容进行排序，最重要的序号为1，依次类推为2，3……

内 容

排序

人畜清洁饮水

看病就医

农村能源

（解决农户取暖、做饭、照明等问题）

乡村道路建设

通电

通电话

文化设施