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产业转移工业园名称：
申 报 单 位：
广东省经济贸易委员会制
年 月 日
填 写 说 明
一、申请书应采用钢笔填写或打印的形式，要求简明、扼要、准确；
二、申请书用A4纸打印，一式25份，其中5份要求附件齐全（其中1份附件为原件，用地批文可用复印件，但须注明“与原件一致”并加盖印章），其余20份可不附附件7、附件8。附件按表5附件目录顺序标明顺序号；
三、产业转移工业园名称应规范，表明合作的双方，名称排序珠江三角洲在前，山区或东西两翼在后，例如：东莞石龙（始兴）产业转移工业园；
四、申报单位是指产业转移工业园所在地的地级市人民政府；
五、土地使用类别应填写属国务院、省政府批准的开发区、工业园区、高新技术产业开发区的名称或填写属土地利用总体规划确定的建设用地；
六、申请书封面的编号由省经贸委填写。
表1：
产业转移工业园名称
| | 工业园建设地点
| | 合作双方政府
| 珠江三角洲政府
| | 联系人
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| 联系电话
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| 山区或东西两翼政府
| | 联系人
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| 联系电话
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| 两地政府签定合作协议书时间
| | 工业园总体规划面积
（公顷）
| | 开发时间
（年 ～ 年 ）
| | 其中：首期开发面积
（公顷）
| | 首期开发时间
（ 年 月～年月）
| | 承接的主要产业
| | 计划外围基础设施建设费用（万元）
| | 使用土地类别
| | 管理机构名称
| | 联系电话
| | 详细通讯地址
| | 邮政编码
| | 工业园网址
| | 传 真
| | 工业园负责人
| | 职务/职称
| | 联系电话
| | E－mail
| | 工业园联系人
| | 职务/职称
| | 联系电话
| 固定电话
| | E－mail
| | 移动电话
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