类别：中医□ 中西医结合□ 民族医□
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一、医院一般情况
表1 医院一般情况
医院等级
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| 人员总数
| 人
| 床位总数
| 张
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年门急诊人次
| 人次
| 年出院人数
| 人
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年业务收入
| 万元，其中医疗收入占 ％，药品收入占 ％
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年药品收入
| 万元，其中中药制剂占 ％、中药饮片占 ％、中成药占 ％
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二、医院制剂情况
1、医院有无建设过制剂室？
A.有 （若有，请继续填写以下各项及表2、3）；
B.无 （若无，请注明原因，并注明是否准备建设）。
2、有无《医疗机构制剂许可证》？
A.有
B.无（若无，请注明原因）。
3、是否达到GPP标准？
A.达到 （若达到，请填写验收合格时间）；
B.未达到 （若未达到，请填写未达到的具体原因）。
表2 医院制剂情况表
制剂室建立时间
| 年
| 人员数
| 人
| 制剂室面积
| m2
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中药（民族药）制剂品种数
| 种
| 剂型种类
| 种
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丸剂种类
| 种
| 胶囊剂种类
| 种
| 散剂种类
| 种
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软膏种类
| 种
| 颗粒剂种类
| 种
| 片剂种类
| 种
|
液体制剂种类
| 种
| 合剂种类
| 种
| 其他
| 种
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目前在有效期内的制剂品种数
| 种
| 拟注册制剂品种数
| 种
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是否建立药检室
| 是□，否□
| 是否建立库房
| 是□，否□
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制剂室建设经费投入
| 万元
| 其中：用于基建的经费
| 万元
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制剂配制设备总值
| 万元
| 检验仪器设备总值
| 万元
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继续建设基建需投入的经费
| 万元
| 仪器设备购置需投入的经费
| 万元
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制剂室负责人情况
| 学历、学位
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| 职称
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| 专业类别
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药检室负责人情况
| 学历、学位
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| 职称
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| 专业类别
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