八、政府采购代理机构内部职能结构情况
（用框图表示）
九、政府采购代理机构简介
附件二
序号：
河北省
政府采购代理机构资格
确认申请书
单位名称：__________________
单位地址：__________________
法定代表人：__________________
申报日期： 年 月 日
河北省财政厅制
填 报 说 明
1、 本申请书一律在“河北省政府采购网”下载后用计算机填写并打印一式二份，首页加盖公章；申请书各项内容不得涂改，印章清晰。
2、 申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关规定予以处罚。
3、 本表填列数据均用阿拉伯数字，金额以万元为单位。金额和百分比可保留一位小数，其余均为整数。
4、 技术经济方面专业人员名单按照同系列高、中、初级顺序填写。
5、本申请书所列栏目按有关规定需附相关证明的，在资质审查时必须送交查验。
6、 申请人在提交申请书的同时，应当提供《
政府采购代理机构资格认定办法》中规定的材料，并按规定的顺序排列。
政府采购代理机构基本情况表
机构全称
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| 组织机构代码
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经济性质
| 有限责任公司□ 股份有限公司□ 集体所有制企业□
全民所有制企业□ 合伙企业□ 个人独资企业□
| 上级主管单位
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业务联系人
| | 联系电话
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| 手机
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传真电话
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| 电子邮箱
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营业地址
| 省 市 县（市）
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街（路） 号
| 邮政编码
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营业执照
| 注册号码
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| 注册地址
| |
注册资金
| 万元
| 发证机关
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| 发证日期
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营业范围 （主营）
| （以营业执照为准）
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营业范围 （兼营）
| （以营业执照为准）
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开户银行及账号
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税务登记机关
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从业人员总数
| 人
| 中专以上学历 人员总数
| 占从业人员总数比例
| 高级职称人员总数
| 占从业人员总数比例
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人
| %
| 人
| %
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资金情况
| 资产总额
| 万元
| 所有者权益
| 万元
| 负债总额
| 万元
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是否依法缴纳税收
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是否依法缴纳社会保障资金
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近三年内有无重大违法记录
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资质证明
| 批准时间
| 审批机关
| 等级
| 是否年检
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申请确认政府采购代理业务范围
| （如乙级工程招标代理机构资格，乙级国际招标机构资格等）
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