| 序号 | 问卷调查内容 | 需回答的问题 （请在您认为正确的地方打“√”） |
| 1 | 您在这家医疗门诊或住院治疗过程中，医护人员是否查验了您的医疗保险证、门诊就医手册? | （1）验证 （2）不验证 |
| 2 | 您在办理住院手续过程中，医院工作人员是否存在生、冷、硬、顶现象？ | （1）存在 （2）不存在 |
| 3 | 住院期间，您对医疗保险政策有疑问，询问医院工作人员时，工作人员能否向您解答医疗保险政策?解答的内容是否符合医疗保险政策? | （1）解答 （2）不解答 |
| （3）符合政策（4）不符合政策 |
| 4 | 医院是否做到病房内整洁卫生、舒适优雅，为参保患者提供了比较好的住院环境? | （1）能做到 （2）不能做到 |
| 5 | 医疗服务价格是否执行公示制度？ | （1）是 （2）否 |
| 6 | 您在这家医疗门诊已做过的大型仪器检查项目，如CT、核磁共振、彩超等，医生是否在住院首次再一次开单检查（急危重症情况除外） | （1）是 （2）否 |
| 7 | 住院期间，医生是否要求你出院，过15天后再办理一次住院手续?如果有，一共有几次? | （1）有 （2）没有 |
| （3）一次 （4）二次以上 |
| 8 | 住院期间，医生是否让你用现金购买《辽宁省基本医疗保险和工伤保险药品目录》以外的药品?如果有，是何种药?金额是多少? | （1）是 （2）否 |
| （3）药物的名称： |
| （4）金额： |
| 9 | 住院期间，医生是否未经你或你的家属同意，使用《辽宁省基本医疗保险和工伤保险药品目录》以外的药品？ | （1）是 （2）否 |
| 10 | 住院期间，医院是否做到了住院一日清单制?你每天都能了解当天的医疗消费情况吗? | （1）能做到（2）不能做到 |
| 11 | 住院期间，医院的医疗收费是否合理?如果有不合理收费的现象，请指出具体内容及金额? | （1）合理 （2）不合理 |
| （3）不合理收费内容及金额： |
| 12 | 您对这家医院的医疗服务质量还有哪些不满意的地方? 您可以实事求是地写下来。 | |
| 13 | 您对这家医院医疗服务水平和质量的总体评价是： | （1）满意（2）比较满意 |
| （3）一般 （4）不满意 |
